美国医疗规范化之患者自主权

与国内医护人员沟通经常被问到的美国一个问题是，在美国，医疗咱们是规范怎么掌握患者的自主权和隐私权的？咱们知道，与美国的化之患做法不同，在我国国内患者就医时，自主许多时分的美国医疗决议是来自医师或家族，患者往往被扫除在外，医疗特别是规范当面临肿瘤等不行逆性疾病时。我以为两国在患者自主权处理不同的化之患原因，一方面来自医疗规范化，自主另一方面来自人文和习气。美国这儿谈谈美国的医疗做法，关于在美华人了解美国医疗准则也有帮忙。规范

患者自主权。化之患（Patient Autonomy），自主是指智力健全（Mentally Competent）的成年患者有在医疗服务中做出自己决议的权利，它要求医务人员为患者供给医疗服务概况，教育患者，但不能影响患者去做决议。患者有权利挑选医疗计划乃至抛弃医疗救助。患者自主权是根本人权在医疗实践中的表现，尊重患者自主权是现代医学伦理学的根底。美国医学生在医学院的学习中会触摸到这方面的教育，相关科目是“行为科学”（Behavioral Science），隶属于精神科和行为科学教研室。“行为科学”也是美国医师执照考试（USMLE）的一个重要内容。

患者自主权在平常医疗实践中大致表现在知情赞同书（Informed Consent），预设医疗指示（Advanced Directive）和决议权共享（Sharing Decision Making）等几个方面。知情赞同书是患者在医务人员给出的翔实解说包含有利性，风险要素及或许的变通方法，对医学医治手术操作而签定的书面认可。知情赞同书的主旨是医护人员有义务向患者供给应有信息，患者在关于自己的医治上做出合理的决议。知情赞同书遭到州医疗赞同法的维护（State medical consent law）。

预设医疗指示，也称为生前预嘱（Living Will），是一份法令文件，患者预先设定，当自己在损失决议才能的时分，所期望履行的医疗办法。预设医疗指示的一个重要部分是患者是否承受“回绝心肺复苏术”（Do Not Resuscitate，DNR），即患者在心脏中止跳动和呼吸中止的时分，回绝承受心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation， CPR）或高档心脏复苏术（Advanced cardiac life support，ACLS）来延伸生命。承受“回绝心肺复苏术”并不意味着抛弃医治，患者依然能够承受正常的医治包含药物，化疗或透析等等。假如医师在明知患者是“回绝心肺复苏术”的状况下持续对患者进行心肺复苏，医师会有麻烦了。我曾经有个患者，承受“回绝心肺复苏术”的协议，而且把DNR的文字纹身到自己的胸前皮肤上，生怕别人不知道。他对我说，当我心脏中止跳动的时分，不要来按压我的胸廓，我就期望这样安静的离去。

患者的自主权还有一个内容是，决议权共享（Sharing Decision Making）。患者能够预先设定自己的Power Of Attorney（授权书）也称为Health care proxy （医疗护理委托书），指定某人为自己做出医疗决议当自己损失决议才能的时分。这个授权人一般是患者的至亲如配偶或子女，他们了解患者的期望。

假如患者没有预设医疗指示，也没有医疗护理委托书，当患者损失决议才能的时分，医师应该怎么做？合理的做法是遵照患者以往的志愿，这个志愿一般来自患者的至亲供给的信息（Next Of kin）。大多状况下，患者家族定见共同，在挑选医治乃至撤离医治（Withdrawal Of Care）上没有不合。假如家族间定见决议不同，咱们会要求医院医疗品德委员会介入（Medical Ethics Committee）。委员会洽谈调停无效，能够终究有法庭判定。曾经有个闻名的事例，Terri Schiavo case 。Terri Schiavo美国的佛罗里达州的一名植物人。1990年2月25日，她的心脏忽然停跳，长期的缺氧导致其大脑严峻受损。她老公期望拔除其生命保持食物胃管，而她爸爸妈妈对立，由于Terri没有预设医疗指示，这个案子经过了长期的诉讼，终究法院在2005年3月18日判定中止胃管，Terri于2005年3月31日过世。这场案子在其时引起了全民广泛的评论，也让群众对伦理学，安乐死，监护人准则等有了进一步的知道。评论对准则的完善有帮忙。

上面谈了许多关于在美国患者自主权的状况，这儿还要说一些自主权的特别比如。咱们一向在谈成年患者的智力健全和医疗决议权，那么未成年人的医疗决议权怎么掌握？在这种状况下，孩子的爸爸妈妈或合法监护人有权为患者做出医疗决议。可是假如呈现爸爸妈妈或监护人有显着的撤离医治而损害到未成年人的生命时，法庭会介入而做出终究判决。还有一种特例，是智力健全的成年人患有某种损害社会群众的疾病，如传染性的肺结核，假如患者要求主动出院，怎么办？为了维护群众，医院有权强制患者在院医治以到达患者没有传染性停止。假如是高风险患者不合作医治，出院后能够进行监督服药医治（directly observed therapy，DOT）。在极点状况下，法院能够强制患者在医院完结医治。我在纽约作业时曾经有个肺结核患者住院，晚上私行离院回家，咱们通知了警方帮忙查找患者。警方还出动了直升机，终究把患者带回来。

终究，谈到患者的隐私权（Privacy），这是患者的权利，应该也与患者的自主权有联络。医务人员有义务维护患者的信息和隐私不被走漏。只要参加患者医治的医务人员有权触摸患者材料。1996年美国联邦经过HIPAA法令，（Health Insurance Portability and Accountability Act）进一步强化患者隐私权的办理。2010年UCLA的一名华人雇员私行检查好莱坞名人医疗档案而被判处入狱4个月，这是HIPAA法案公布后的第一个因此而入狱的事例。患者的隐私权也包含患者能够决议是否与别人或家人共享自己的医疗信息。咱们每次查房时，看到患者的家族和朋友在场，都要求征得患者的赞同，是否能够有别人在场的状况下评论病况。一般状况下，患者都很乐意家人的介入，可是，某些时分，患者会清晰表明不肯泄漏病况给家族，医师需求遵从患者的决议。

医疗服务是以患者为中心，等待到达患者的抱负值。尊重患者自主权是今世医疗实践的根底。让我引证Dr.Harlan Krumholz的一句话来完毕咱们的论题，The highest – quality care is when the patient chooses the path that best fits their values, preference, and goals. And we have made sure the decisions are not a result of ignorance or fear.。